5. Journalføring

Den plikten du som dyrehelsepersonell har til å føre journal, er viktig for å gi forsvarlige tjenester. I dette kapittelet går vi gjennom de viktigste punktene å ha med i journalen.

En journal knyttet til IMM bør inneholde sentral informasjonen fra behandlingsplanen som ble laget før behandlingen, og beskrive forløp og evaluering av behandlingen. Særlig viktig er:

beslutningsgrunnlaget for å velge behandling, inkl. relevante vurderinger for valg av behandlingsmåte
opplysninger om fiskens anamnese, altså gjennomførte undersøkelser, kliniske funn og diagnoser
eventuell risiko for redusert velferd som følge av behandlingen
opplysninger om pågående eller tidligere behandling
kriterier for korrigerende tiltak eller for å avbryte behandling
sporbarhet på behandlede fiskegrupper til merdnivå
bruk av medhjelper (dokumentere kompetanse, opplæring og tilsyn)
opplysninger om gjennomført behandling (detaljer knyttet til metode, temperatur, varighet, effekt, dødelighet, velferd osv. …)
begrunnelse for eventuelle avvik fra behandlingsplanen

Eksempel 12. Journalføring

Situasjon

Dyrehelsepersonell vurderte at det var forsvarlig å behandle fisken på en lokalitet. En bløggebåt tok ut svake og døende individer som ikke tålte belastningen av behandlingen.

Dyrehelsepersonell skulle i ettertid evaluere behandlingen for effekt og velferd. Dyreeier informerte om at registrert dødelighet etter behandling var på 0,63 %. Svak og døende fisk som ble tatt ut til slakt utgjorde 3,45 %.

Dyrehelsepersonell var usikker på om antall døde fisk skulle journalføres og hvordan dødeligheten skulle journalføres.

Mattilsynets vurdering

Dyrehelsepersonell skal bidra til forsvarlig dyrevelferd, og forhold som svekker dyrevelferden skal dokumenteres. All dødelighet knyttet til en behandling skal journalføres.

Bruk av bløggebåt skal ikke "maskere" belastningene og konsekvensene som en behandling fører til for fisken. Derfor skal fisk som avlives av bløggebåt som følge av redusert velferd, journalføres. Journalføring er viktig for forsvarlig virksomhet.

Samlet dødelighet som skal journalføres som følge av behandling, er fisk som dør av behandlingen og fisk som tas ut som svak og døende og slaktes som en følge av behandlingen.

Det er også krav til hvordan journalen skal skrives. Kravene stilles fordi journalen skal være et funksjonelt arbeidsverktøy (også dersom oppgaven overlates til eller videreføres av annet dyrehelsepersonell). Den skal også være et dokument som myndigheter kan kontrollere og eventuelt etterprøve.

Journalen skal

være lett tilgjengelig, kronologisk og samlet
føres fortløpende
ha systematiske notater om spesielle faglige og administrative forhold

Hva vil det si at journalen skal være lett tilgjengelig?

Journalen med bilag og tilhørende dokumentasjon må finnes hos dyrehelsepersonellet eller hos dyrehelsepersonellets arbeidsgiver. Opplysningene må være presise og utfyllende uten å være for omfattende.

Regelverk

Forskrift om journal for dyrehelsepersonell, §§ 4 og 5

§ 4. Journalens innhold

Journalen skal inneholde opplysninger om:

a.
Pasientenes art, antall og identitet, eventuelt tilhørighet til identifiserbar pasientbesetning dersom dyret ikke kan identifiseres på annen måte.
b.
Navnet på og adressen til pasientens eier eller innehaver, samt nødvendig opplysninger om andre som eventuelt har rekvirert dyrehelsehjelpen eller har representert eier eller innehaver i forbindelse med dyrehelsehjelpen.
c.
Hvilket dyrehelsepersonell som har hatt ansvaret for dyrehelsehjelpen og hvilket annet dyrehelsepersonell som har deltatt i dyrehelsehjelpen.
d.
Tidspunktene for henvendelser om dyrehelsehjelp, dyrehelsehjelpen og journalføringen.
e.
Henvendelser om dyrehelsehjelp og dyrehelsepersonellets svar på slike henvendelser.
f.
Anamnese, undersøkelser, kliniske funn, diagnoser og behandling.
g.
Rekvirering og bruk av legemidler, herunder legemidlets navn og varenummer, dosering og varigheten av legemiddelbruken.
h.
Pleie og annen oppfølging som ledd i dyrehelsehjelpen, herunder planer og instruksjoner om videre behandling.
i.
Tilbakeholdelsestider for kjøtt, melk, egg og fisk som dyrehelsepersonellet har fastsatt ved bruk av legemidler.
j.
Om pasientens eier eller innehaver har nektet dyrehelsehjelp.
k.
Om pasientens eier eller innehaver har krevd innsyn eller retting og om kravene har blitt innfridd. Manglende innfrielse av kravene skal begrunnes.
l.
Forhold som svekker velferden til pasienten eller andre dyr.
m.
At dyrehelsepersonellet har gitt politiet, Mattilsynet eller dyrevernnemnda opplysninger fra journalen.
n.
Opplysninger om dyr og dyrehelsehjelp som dyrehelsepersonellet er forpliktet til å dokumentere eller rapportere til offentlig myndighet.

§ 5. Journalens form, språk og autentisitet

Journalen skal være samlet, skriftlig og utformet på en måte som gjør de journalførte opplysningene lett tilgjengelige for dyrehelsepersonellet, pasientens eier og innehaver og Mattilsynet. Det skal være enkelt å finne og hente ut de samlede opplysningene knyttet til bestemte pasienter, pasientbesetninger, dyrehelsepersonell, eiere og innehavere. Opplysningene skal kunne framstilles kronologisk.

Journalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk, svensk og engelsk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. Det samme gjelder bruk av latinske faguttrykk og alminnelige, faglige forkortelser. I særlige tilfeller kan Mattilsynet gi tillatelse til å benytte annet språk.

Nedtegnelsene i journalen skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at dyrehelsehjelpen er gitt. Hver nedtegnelse skal signeres.

Se hele forskriften

Kilde: Lovdata.no