8.1 8.1 Forbetringskultur
Eit velfungerande avvikssystem er ein av grunnpilarane i eitkvart internkontrollsystem. Læring av eigne feil er i praksis ein av dei aller viktigaste måtane til å betre eiga verksemd.
Ingen er feilfrie og feil kan skje sjølv med god planlegging og førebygging mot at feil eller uhell skal skje. Poenget er at det er unødvendig å gjere same feil om igjen og om igjen.
Eit avvikssystem bør utviklast slik at det blir eit praktisk verktøy for dei tilsette i verksemda. Det skal vere enkelt å melde avvik og rettinga bør vere så effektiv og lite byråkratisk som mogeleg. Læring av eigne og andre sine feil bidrar til å bygge opp ein forbetringskultur i organisasjonen. Det kan vere viktig å identifisere haldningar og system som undergrev ei god avvikshandtering.
I større verksemder med fleire, liknande produksjonseiningar, slik som oppdrettsselskap, vil det også vere overføringsverdi i læringa. Korleis kan feil gjort på lokalitet A leie til forbetring på lokalitet B? Eit avvikssystem bør ta høgde for å spreie læringa og endra praksis utover i eigen organisasjon.
8.2 8.2 Tiltak etter avvik
Ei avviksmelding vil ofte peike på kva som svikta. Det kan vere at ein rutine ikkje blei følgd, at utstyr blei øydelagt eller at det var ei hending med konsekvensar for fisken.
Korleis skal slike hendingar følgjast opp?
Eit godt avvikssystem bør sikre at dei omdiskuterte problemstillingane blir møtt med relevant kompetanse. Nokre gonger er han/ho som har meldt avviket den beste til å vurdere kva tiltak som er mest aktuelle. Det vil derfor vere fornuftig å lage eit system der det samtidig med avviksmeldinga blir bedt om forslag til tiltak frå den som melder avviket.
Det kan vere fornuftig å gjere ei risikovurdering når det først blir meldt inn eit avvik. Veldig ofte er det fleire årsaker til ein svikt. Utstyr som blir øydelagt vil kunne skuldast ein irregulær feil i materialet. Men det kan også vere at kontrollrutinane ikkje ble følgd og at kontrollrutinane ikkje er gode nok. Kanskje har opplæringa i verksemda vore for dårleg? Det gjeld å identifisere desse årsakene og finne tiltak som både kontrollerer risikoen på ein god måte, men også tiltak som kan avhjelpe om risikoen likevel slår ut på nytt.
Det viktigaste er at alle avvik blir vurdert på ein skikkelig måte! Det er ikkje noko krav om at alle avvik alltid skal ha korrigerande tiltak. I nokre tilfelle vil konklusjonen vere at avviket er så tilfeldig eller risikoen så liten at det ikkje er grunn til å innføre tiltak. Slike konklusjonar bør vere godt grunngitt.
Dersom det er sett i verk tiltak etter ei avviksmelding er det klokt å følgje dette opp med evaluering. Var tiltaka gode nok? Er det bruk for ytterlegare tiltak? Eller fungerte dei etter intensjonen? Det kan også vere grunn til å fjerne tiltak som ikkje hadde forventa effekt.
8.3 8.3 Årsaker til at avvikssystemet ikkje fungerer
Skal avvikssystemet fungere og få dei tilsette til å lære av eigne feil, er det avgjerande at kunnskap om feil og manglar kjem «på bordet».
Mange avvikssystem fungerer dårleg fordi mange feil ikkje blir meldt. Det kan vere fleire grunnar til dette og verksemdene bør hindre at ein slik ukultur undergrev avvikssystemet.
De bør vere tydelege på kva de ønskjer å få meldt i avvikssystemet og kva som eventuelt bør handterast på annan måte. Ein definisjon av avvik kan hjelpe. Skal det berre gjelde brot på regelverket, eller kan det vere noko å lære av nesten-uhell eller andre uønskte hendingar?
Dersom avvikssystemet er tungvint, kan det føre til at folk sluttar å melde inn avvika. Leiinga må sikre at dei tilsette forstår verdien av ei avviksmelding.
Ein annan viktig grunn til at feil ikkje blir meldt er at den som burde melde feilen inn i avviksystemet ikkje tør eller vil gjere det p.g.a. frykt for stempel som «syndebukk». Problemet er at feilen blei gjort, ikkje nødvendigvis kven som gjorde den! Lokale leiarar kan også vere eit hinder, dei vil ikkje ha slike "skamplettar" ved lokaliteten sin. Vi kan omtale dette som ein utrygg kultur som hindrar at feil blir meldt. Ei kvar seriøs verksemd bør arbeide aktivt med å sikre at arbeidstakarane er trygge nok til å melde inn alle aktuelle avvik. Det kan vere fornuftig å gi stimulerande tilbakemeldingar til dei tilsette som melder avvik. Det kan også vurderast om det kan brukast anonyme meldingar.
Skal verksemda få til eit godt avvikssystem, er det avgjerande at det blir bygd ein god kultur for dette. Dersom leiinga aldri etterlyser avvik eller ikkje følgjer opp avvik, vil verksemda mislukkast med å utvikle ein forbetringskultur. Tilsette som aldri får ei tilbakemelding etter å ha meldt inn avvik, vil fort slutte med dette. Dei vil naturleg resonnere at dette ikkje fungerer. Det er avgjerande at tilbakemelding blir gitt i rimeleg tid, både om at avviksmelding er mottatt og seinare kva som eventuelt blir gjort for å rette opp forholdet.